SCAD osnovne informacije
Klinička slika:
• Akutni koronarni sindrom (akutni početak simptoma).
• Ženski pol u ≈90% slučajeva.
• SCAD je uzročnik akutnog koronarnog sindroma u ≈35% slučajeva žena mlađih od 50 godina i do dve trećine slučajeva AKS u trudnoći.
• Predilekciono mesto na koronarnom stablu je medijalni i distalni segment leve prednje descedentne koronarne arterije.
• Fibromuskularna displazija prisutna je u ≈30% slučajeva SCAD.
Dijagnoza:
Invazivna koronarna angiografija (Yip-Saw klasifikacija):
• Tip 1 (slika A): angiografski dupli lumen, sa zaostajanjem kontrasta – povezuje se sa manjim rizikom od malignog kliničkog toka u slučaju konzervativnog lečenja, ali i manjim rizikom od komplikacija u slučaju PCI u odnosu na angiografski tip 2 i 3.
• Tip 2 (slika B): angiografski dugačko suženje sa glatkim ivicama koje ukazuje na postojanje intramuralnog hematoma.
• Tip 3 (slika C) : angiografski nalaz sličan aterosklerotskim promenama, te je za preciznu dijagnozu potreban intrakoronarni imidžing.
• Tip 4 (tip 4): totalna okluzija na terenu spontane diskecije.
Diferencijalne dijagnoze sa mogućim sličnim angiografskim nalazom kao SCAD:
• Vazospazam,
• Aterosklerotski plak sa disekcijom,
• Koronarna embolizacija,
• Takocubo kardiomiopatija,
• Jatrogena disekcija kateterom.
Intrakoronarni imidžing
• Rutinska primena nije u ovom trenutku indikovana zbog opisanih komplikacija u do 10% slučajeva u dosadašnjim SCAD serijama
• Primenjuje se u slučajevima nejasnog angiografskog nalaza i sumnje na SCAD
Optička koherentna tomografija (OCT)
• Iako je penetracija svetlosti do eksterne lamine često moguća (slika A), pažljivim pregledom OCT nalaza moguće je razlikovati SCAD (slika B) od lipidnog plaka (slika C) i u slučajevima smanjene penetracije svetlosti.
.
Intravaskularni ultrazvuk (IVUS)
• Patognomonični nalaz je izgled “tri trake“ (strelica na slici A) sa nalazaom intramuralnog hematoma.
• Zbog niže rezolucije nalaz sponatane disekcije na IVUS-u (slika B) nekada je teško razlikovati od nalaza lipidnog plaka (slika C).
CT angiografija
• Niska rezolucija smanjuje senzitivnost u distalnim segmentima koronarnog stabla.
• Primenjuje se u praćenju SCAD kod kojih je disekcija lokalizovana u proksimalnim segmentima koronarnog stabla.
Lečenje:
Medikamentna terapija
• Konzertvativno lečenje je prvi izbor kod najvećeg broja slučajeva.
• Beta blokatori i ACE-inhibitori u slučaju disfunkcije leve komore.
• Antikoagulantnu terapiju obustaviti po dijagnozi SCAD.
• U slučaju konzervantivnog lečenja, upotreba jednog antitrombocitnog leka povezana je sa boljom prognozom u odnosnu na upotrebu dvojne antitrombocitne terapije.
PCI
• Preporučuje se u slučajevima okluzije koronarne arterije i/ili u slučaju perzistentnih simptoma ishemije miokarda.
• Balon malog dijametra.
• Balon sa sečivima.
• Implantacija stenta na ulaznom i izlaznom mestu disekcije.
CABG
• U slučaju neuspešne PCI ili u slučaju visokog rizika (na pr. lokalizacija SCAD na glavnom stablu koja je odgovorna za ekstenzivnu ishemiju miokarda)
• CABG nije indikovan u slučaju ekstenzije SCAD u distalne krajeve koronarnih arterija.
Praćenje:
• Opisana je ponavljana klinička prezentacija SCAD u do 10% slučajeva.
• 95% slučajeva pokazuju znake angiografskog zarastanja nakon 30 dana.