Učiteljica, 35 godina, nakon popodnevnog školskog časa dobija anginozni bol!
Lekaru se javlja u 21h (bol je u naletima trajao oko 3 sata)
-KP: 160/100 mm Hg (nikada nije merila povišen pritisak)
-Nema faktore rizika za koronarnu bolest
EKG: infero-apiko-lateralna ST elevacija
EHO slika: apikalna hipokineza, sa dobrom kontraktilnošću ostalih segmenata LK
Lekar u lokalnoj bolnici je ordinirao fibrinolizu; Rezolucija EKG adekvatna
Ujutru bolesnica ponovo dobija bolove u grudima.
EKG: elevacija ST segmenta 2 mm od V2 do 4
Upućena je u salu za kateterizaciju Niš pod dijagnozom akutni infarkt miokarda!
Koronarografija:
Disekcija medijalnog segmenta LAD sa TIMI 1 protokom.
Na otpustu urađen EHO srca: apikalna akinezija sa velikim trombom u levoj komori.
Dali se slažete sa dijagnozom?
O kom tipu disekcije se radi?
Kako bi ste lečili ovu bolesnicu?
Šta dati od medikamentne terapije?
Obzirom na kompromitovan koronarni protok PCI bi mogao biti modalitet lecenja.
Imajući u vidu godine života i ženski pol, možemo posumnjati da je u pitanju SCAD tip 1. Svakako, s obzirom na “ongoing” ishemiju i nalaz koronarografije sa TIMI I protokom, uradila bih PCI. Angiografski nalaz može da liči i na rekanalizaciju tromba nakon fibrinolitičke terapije sa TIMI TG 4. Definitivno treba uspostaviti TIMI III, ukoliko postoji mogućnost bilo bi lepo uraditi IVUS i videti šta je u pitanju, od nalaza bi zavisilo i da li koristiti cutting balon radi evakuacije hematoma ukoliko postoji u sklopu SCAD. Što se stenta tiče, jedan duži stent. Od medikamentne terapije TAT zbog tromba u levoj komori.
Bez dileme kod pacijenta sa “ongoing” ishemijom, slikom STEMI, TIMI I protokom na LAD, nastojala bih da uradim PCI.
Obzirom da je nakon fibrinoliticke terapije došlo do rezolucije Ekg promena, moguce je da je u pitanju i tromboza. Imidzing bi svakako dao definitivni odgovor. Sto se tiče plana procedure potpuno se slažem sa Milom.
S obzirom na neadekvatan TIMI protok odlučio bih se za PCI.
Uzimajući u obzir klinički profil bolesnice kao i angiografske karakteristike lezije odgovorne za akutni događaj, velika je verovatnoća da se radi o SCAD. U skladu sa tim bi trebalo pristupiti daljem lečenju bolesnice. S obzirom da veliki broj bolesnika ima pozitivan ishod lečenja sa konzervativnom strategijom, bez dalje revaskularizacije, koja podrazumeva medikamentnu terapiju uz strog bolnički monitoring narednih 3-5 dana, uvek je neophodno prvo razmotriti opravdanost ove strategije. Međutim, ukoliko se radi o visoko rizičnim bolesnicima, sa kliničkim i angiografskim jasnim znacima tekuće ishemije, kao u ovom slučaju, opravdan je pokušaj PCI, uz očekivanu manju stopu uspešnosti u odnosu na PCI konvencionalnih tipova lezija. Iako je postoje jasni dokazi, intravaskularni imidžing nam može pomoći da bolje sagledamo patološki supstrat lezije i odaberemo optimalnu PCI strategiju. Oba modaliteta, OCT i IVUS nam mogu prikazati fenomene karakteristične za SCAD tip lezije: postojanje intimalnog flapa, prisustvo i dužinu ekstenzije intramuralnog hematoma, eventualno prisustvo intramuralnog tromba, odsustvo klasične ateroskleroze, itd. Samim tim nam mogu pomoći u sprovođenju PCI strategije (odabir dužine stenta, veličine balona sa sečivima, geografske lokacije radi pokrivanja ulaznog i/ili izlaznog mesta disekcije). Pre odluke za upotrebu ovih intravaskularnih uređaja potrebno je imati u vidu potencijalne rizike: proširenje disekcije samim plasiranjem uređaja ili samim prolaskom žice vodiča, hidraulična ekstenzija davanjem kontrasta u slučaju OCT-a, dalje neželjeno kompromitovanje protoka usled malog rezidualnog cirkulišućeg lumena, jatrogena disekcija kateterom prilikom manipulacija (česta ukoliko SCAD udružen sa slabošću vezivnog tkiva), itd. Stoga, za imidžing tehnikama treba posezati samo ukoliko je lumen arterije dovoljno velik, imamo angiografski nejasan nalaz i/ili smo se odlučili za strategiju dalje PCI. Visoka budnost operatora kao i jasno definisani angiografski tipovi SCAD lezija, doprineli su da se izbegne suvišna primena ovih modaliteta, a da se zadrži stepen spremnosti za njihovu racionalnu upotrebu danas. Dakle, treba gledati pažljivo, ali i paziti šta gledamo.
Drage kolege, ko je jednom doživeo nezaustavljivu disekciju koronarne arterije nakon manipulacije, dobro razmisli kakvu će strategiju imati.
Vaši svi komentari su na mestu. Epilog ovog slučaja nam pruža mogućnost i da naučimo nešto o prirodi SCADA, kao i prirodi AIM izazvanog SCADom, koja je nešto drugačija.
Ono što se u ovom drugom delu slučaja može zaključiti jeste da SCAD nije mogla da ,,ozdravi,, zbog oralne antikoagulantne terapije, čak godinu dana.
To nam govori o značaju ranog ukidanja heparina.
Sasvim je jasno da postoji okluzija epikardne aterije, kao jedna od ključnih karakteritika za SCAD. Odustvo klasičnih faktora rizika za aterosklerotku bolest, kao i karakteristike pacijenta jesu kriterijumi za SCAD. Naravno, činjenica da je data fibrilolitička th, ostavlja mogućnost lekom posredovane angiografske slike, koja ima karaktetristike disekcije. Ipak, bez didatnig tehika inrakoronarne vizualizacije teško je sa sigurnosti reći da li postoji hematom, flap intime, tromb ili rupturirani plak. Amannestički podaci o bolestima vezivnog tkiva, prethodnim trudnoćama su svakako of značaja. Klinička slika, produžena ishemija i kompromitosvn TIMi protok bi podržali PCI proceduru uz adekvatnu optimizaciju procedure, naročito u svetlu činjenice češćih komplikacija i subottimalnuh efekata PCI u SCADa
Okluzija LAD sa kompromitovanim protkom, jedva TIMI I. Uz sliku EKG-a i nalaz ehokrdiografije, sigurno pPCI kao strategiju obezbeđivanja adekvatnog protoka, uz sve rizike koje SCAD sa sobom nosi u PCI proceduri. Svakako, prema pacijentu postupati kao prema bilo kom drugom STEMI pacijentu, jedino što nam privlači pažnju su pol i godine starosti koji su potpuno atipični za aterosklerotsku koronarnu bolest i koji nam govore u prilog SCAD. Nastavak medikamente terapije sa DAPT, statinom, beta blokatorom pa onda sve ostale grupe antihipertenziva, ako je to potrebno.
Svakako anamneza i godine bude sumnju na SCAD tipa 1. Realno, uz svo poštovanje strategije koja je odabrana, mislim da bi moj izbor svakako u datom trenutku vremena gde i dalje imamo TIMI 0 ili 1 bila strategija pPCI uz sav rizik koji nosi SCAD. Upotreba imidzinga u AIM je takodje pod znakom pitanja.Što se tiče terapije nakon, eventualno bih izabrao NOAK u sklopu DAPT.