Female 41. years old presents to regional hospital Leskovac with chest pain that started 30 minutes ago with unprovoked, severe chest pain that propagated to the left arm a lower jaw and was accompanied by headache.
STEMI diagnosis was confirmed, and she was loaded with Aspirin and Clopidogrel and transported to the PCI center (KBC Niš). The patient complained of elevated blood pressure during her menstrual cycle which was accompanied by headaches.
Risk factors for CVD: arterial hypertension, obesity (BMI >40)
ECG on admission:
LAB: TnI 2.180; K 3.1; Hol 4.47; LDL 2.49; HDL 1.24; TRIG 1.6
In CICU she received LMWH (Clexane 100mg c.s) and was sent to the cath lab.
Angiography showed moderate lumen narrowing in mid-LAD with TIMI3 flow.
Angiogram SCAD; classified as normal (without significant lesions)
After returning from a cath lab, the patient is asymptomatic.
During her stay in CICU she was on DAPT an LMWH (Clexane 100mg BID).
ECG after cath lab:
ECHO day one:
After a hearth team discussion and angiography review, SCAD was suspected.
On the fourth-day control angiography an OCT were performed confirming SCAT type 2 with intramural hematoma and no flap i mid-LAD.
LMWH was discontinued.
Patient discharged with 1 month DAPT and the Clopidogrel 75mg permanently.
ECG on discharge:
Coronary angiograpy after one month:
ECHO after one month:
1. Do you think that first angiographic results are misinterpreted often?
2. Would you do an OCT in the acute phase on a patient like this?
3. Since the patient didn’t undergo a PCI would you give DAPT up to one month?
4. Should a patient like this be sent to cardiac rehabilitation?
Great case again – now as a reminder how often we should think about SCAD in the setting of MINOCA. It’s hard to imagine performing intravascular imaging (OCT) in the middle of the night but I am close to thinking that every patient with normal or non-obstructive coronary angiogram in the setting of MINOCA should be reevaluated with IVUS or OCT before discharge. No, I wouldn’t continue DAPT (obviously thrombosis was not the cause). Not sure about CV rehab.
Draga Saška, sada tek vidimo da smo verovatno propustili SCAD kod pacijenata sa MINOCA Dg. Interesantno je da ova pacijentkinja dobija skok krvnog pritiska samo u toku menstrualnog ciklusa. Savetovali smo joj da obavezno doda antihipertenzivnu terapiju u tom periodu ali i da poveca dozu beta blokatora.
Što se tiče DATT, stvarno ne vidim razlog za nju, a opet nismo imali hrabrosti da je isključimo prvih mesec dana.
Ono što zapažam je, da oporavak funkcije leve komore ipak nije 100%, iako smo sve vreme imali TIMI 3 (apikalni segment je -17 na Strainu…to će bolje Goca Krljanac da nam protumači).
Pacijentkinja se skoro javljala u HMP zbog bola u grudima, u toku menstrualnog ciklusa, sa skokom krvnog pritiska.
Ispravka u prvoj rečenici…propuštali
Drage koleginice i kolege,
Hvala na veoma instruktivnom prikazu slucaja. Neverovatno je kako se ispred nas lekara uvek postavljaju neki izazovi koje moramo da rešavamo na osnovu preporuka, ali ponekad i intuicije i iskustva. Prvo žena je jako gojazna i koliko shvatam nema dijabetes, ali sigurno ima predijabetes ili metabolički sy. U akutnoj fazi je jasno imala akineziju apikalnih segmenata leve komore na 2D TTE (tada nije uradjen strain). Posle mesec dana je kinetika na 2D TTE potpuno oporavljena. Zaostale su niže vrednosti straina (u pojedinačnim zonama anterolateralno medioapikalno, pa i u nekim bazalnim segmentima), medjutim GLS je -18.2%, samo blago redukovan. I da pacijentkinja nije imala SCAD i infarkt miokarda, kod gojaznih osoba, u hipertenziji, dijabetesu možemo da nadjemo ponekad ovakav nalaz na strain-ehokardiografiji. Treba ponoviti i TTE i strain za 6 meseci.
Što se tiče DAPT da li treba da imamo stav i damo DAPT mesec dana, bez obzira na PCI, ili je to individualna procena, sta mislite? A sa rehabilitacijom mislim da treba da se sačeka 3-6 meseci.
Baš interesantan slučaj. Složio bih se sa Aleksandrom Đoković da kod pacijenata sa jasnim kliničkim, EKG i laboratorijskim dokazima za infarkt miokarda uz prividno normalan koronarni angiogram treba uraditi intravaskularni imaging. Inicijalni angiogram deluje nezaključivo ali verovatno iz neke druge projekcije medijalni segment LAD ne izgleda potpuno zdravo. Slika sa OCT-a je veoma ilustrativna i donosi definitivnu dijagnozu.
Terapijski sam za SAPT aspirin a LMWH ukoliko postoje indikacije nevezano za AKS jer mi inače prekidamo LMWH nakon stentiranja pa ako napravimo translaciju na SCAD nakon dijagnoze nema osnova za LMWH.
Rehabiltaciju bih odložio jer SCAD ima tendenciju povratka u prvih mesec dana nakon dogadjaja.
Drage koleginice i kolege,
Veoma interesantan i ilustrativan prikaz pacijentkinje sa MINOCA. Slazem se sa dr Ivanom Ilicem da kod pacijenata sa jasnim kliničkim, EKG i laboratorijskim dokazima za infarkt miokarda uz prividno normalan koronarni angiogram treba uraditi intravaskularni imaging. Po meni, vec tokom prve koronarne angiografije.
Sto se tice terapije, dao bih DAPT najmanje mesec dana, verovatno i do 6 meseci, jer je pacijentkinja ipak imala jasan infarkt miokarda, sto znaci da kod nje postoji visok ishemijski rizik u narednih 12 meseci, a poznato je da je DAPT efikasna ne samo u prevenciji stent tromboze vec i u prevenciji novih nezeljenih ishemijskih KV dogadjaja.
Za rehabilitaciju bih se odlucio u zavisnosti od klinickog stanja pacijentkinje i ehokardiografskog nalaza u naredih 3 do 6 meseci. Ako bi pacijentkinja bila bez tegobe a ehokardiografski nalaz u fizioloskim granicama, ne bih se odlucio za rehabilitaciju, U suprotnom, rehbalitacija bi bila pozeljna. Takodje, prednost bi dao sekundarnoj prevenciji u smislu redukcije postojecih faktora rizika (hipertenzija, ekstremna gojaznost).
Na inicijalnoj angiografiji postoje promene koje mogu pobuditi sumlju, ali svakako bez sigurnih angiografskih znakova . Imidzing je resio sve dileme. Nakon imidzinga , terapijski bih se opredelio za jedan antitrombocitni lek, ukoliko postoje bolovi , obezboliti pacijenta i beta blokator kako bi se smanjio efekat simpatikusa u progresiji disekcije. Kako smo vec videli zbog mogucnosti ponavljanja disekcije treba odloziti rehabilitaciju.
Congrats to beautiful illustrated and managed case. I agree with prior comments.
My question would be, since there was no evidence of thrombosis whatsoever, especially on angio, why LMWH, especially given the circumstances when SCAD is likely diagnosis? On OCT volume of intramural hematoma was remarkable, and probably, routine anticoagulation, not case-demanded, did nothing to help elevate this.
Koronarografija je urađena na dan AIM, jednog petka. U ponedeljak je na konzilijumu postavljena sumnja na SCAD i uradjen je OCT, koji je to potvrdio. Tada je isključen LMWH.
1. Ovaj slučaj skreće pažnju na neprepoznate SCAD
2. Ono što mene iznenadjuje jeste, da iako sve vreme postoji TIMI 3 protok, regionalna funkcija leve komore se nije oporavila kao kod stentirane pacijentkinje iz predhodnog slučaja. Strain nije idealan nakon mesec dana. Opisuju se slučajevi istovremenog Takozubo efekta na miokard (u uslovima stresa) i SCAD. Još uvek ima nepoznanica.
3. Što se tiče rehabilitacije , istraživanja pokazuju da se radi o specifičnoj populaciji žena, podložnim stresu, te da da je najvažnija ,,psihološka,, rehabilitacija.
Poštovani,
Dijagnoza SCAD-a je postavljena intravaskularnim imidžingom (OCT-om), Kao što smo i ranije diskutovali intravaskularni imidžing je neophodan za potvrdu definitivne dijagnoze SCAD-a, a treba ga raditi kao što je već spomenuto i kod svih slučajeva gde imamo da je u pitanju MINOCA ili INOCA. Složio bih se sa prof. Apostolović da je kod ove pacijentkinje možda kombinacija Takotsubo kardiomiopatije i SCAD-a. Ehokardiografski liči na Takotsubo. Zato se kinetika leve komore nije u potpunosti popravila. Što se tiče antitrombocitne terapije, ja bih ostavio dvojnu antitrombocitnu terapiju mesec dana. LMWH ne bih davao. Mi LMWH ili UFH ne dajemo pre intervencije, Dajemo UFH u sali kada započinjemo intervenciju. Posle intervencije pacijenti ostaju na DAPT ili na trojnoj terapiji ako ima indikacije za nju. Takođe bih uradio ispitivanje koronarne mikrocirkulacije neinvazivno, a ako bude indikacije i invazivno. Sa rehabilitacijom bih takođe sačekao bar 3 meseca od događaja.
Veliki pozdrav!
Prof. dr Milovan Petrović
Poštovana Prof Apostolović,
Sjajan prikaz, posebno za nas iz sala koje nemaju mogućnost za dodatnu imaging dijagnostiku, skoro sam siguran da je ne bismo prepoznali . Što se tiče terapije DAPT 2-4 nedelje, tako da je vaša odluka da bude mesec dana u skladu sa aktuelnim stavovima. Ono što svakako privlači pažnju, kao što ste već napomenuli, je značajan poremećaj kinetike iako postoji TIMI protok. Možda će se poremećaj kinetike vremenom normalizovani, možda je mesec dana još uvek kratak period.
Draga Ceco,
Opet veoma interesantna i didaktična interpretacija prikaza slučaja.
1. Samo ako se misli na SCAD može i da se posumnja na SCAD na osnovu prvog angiograma. Nema znakova disekcije/intimalnog flepa tako da OCT može bezbedno da se izvede. Da li često previdi SCAD kod ovakvog angiograma, verovatno da. Ova tvoja inicijativa pomaže da češće mislimo na SCAD.
2. Ako bih posumnjao na SCAD na osnovu prvog angiograma, verovatno ne bih radio OCT/IVUS u indeksnoj proceduri jer mi ne bi promenili inicijalnu strategiju lečenja. Uradio bih posle 5 dana, s tim da je tada već 50% slučajeva spontano zaraslo. Ne bih rizikovao kateterom izazvanu disekciju unutar prvih 5 dana. Dijagnoza SCAD nam je potrebna zbog dužine i vrste DAPT, pre svega. Interesantno, ovde je dijagnoza SCAD tip II postavljena na osnovu OCT-a, a ne na osnovu angiograma. Na OCT-u zaista mema znakova intimalnog flepa niti komunikacije između dva lumena.
3. DAPT 1 mesec, aspirin i klopidogrel, mislim da je to trenutno prihvatljiva strategija, s tim da u monoterapiji nakon mesec dana ostaje aspirin. Moguće je da će se ova strategija menjati u skorijoj budućnosti. Kada sam pitao Renata Lopeza zašto je u AUGUSTUS ostavio klopidogrel a ne aspirin, reče da je imao utisak da se interventni kardiolozi teže odriču klopidogrela.
4. Ako misliš na bihejvioralnu terapiju u okviru rehabilitacije, kod mladih žena koje pate od depresije, anksioznosti ili postraumatskog stresnog poremećaja (gubitak posla i sl.), onda da, mislim da je potrebna. Posebno ako se ima u vidu sklonost ka recidivima.
Drage kolege, vaši komentari su od neprocenjivog značaja.