A 47-year-old female, 10 minutes before admission to the hospital, felt pain between her shoulder blades, then a sharp stabbing recurrent chest pain that lasted 2-3 minutes in each episode. The pain was accompanied by shortness of breath and nausea.
She is an administrative worker in a hospital, under lots of stress lately.
CVD risk factors: smoker (3 pack-years), positive family history of CVD.
During the exam she suddenly lost conscience; ECG showed VF, and she was defibrillated.
ECG after DC shock: ST elevation in inferior and lateral leads.
Premedication (Brilique 180mg, tbl. Aspirin 300mg, LMWH 0.6 s.c) and Cath lab was activated.
Angiography showed SCAD type 2 on mid-distal LAD with a lumen reduction of 99%.
After returning from a cath lab, the patient is asymptomatic, and ECG changes are in regression.
50 minutes after angiography she complains of chest pain again. ECG shows ST elevation in inferior and lateral leads.
Cath lab was activated a second time. Angiography showed SCAD type 4.
After multiple balloon pre-dilatations with Artimes 1.25x15mm stents, Resolute Onyx 2.5×18 at 12 atm, Resolute Onyx 2.75×18 at 14 atm, Resolute Onyx 2.75×15 at 18 atm were implanted in LAD. TIMI3 flow was restored.
After the PCI patient was asymptomatic with ECG changes resolution.
She received DAPT and Bisoprolol 5mg; LMWH was discontinued after 2 days.
ECHO:
Day one:
Day four:
Day 26:
Author: prof. dr Svetlana Apostolović, Klinika za KVB, UKC Niš
Operator: prof. dr Zoran Perišić, Klinika za KVB, UKC Niš
1. Do you think the fast progression of scad is due to intensive DAPT?
2. What do you think about the PCI technique used?
3. Would you continue LMHW after stent implantation?
Epilogue; 60 days later.
Poštovana profesorka i draga Ceco,
Odličan prikaz i hvala ti na njemu! Nisam sigurna da je progresija izazvana samo primenom DAPT. To što je žica prošla u pravi lumen je osiguralo uspeh procedure a u datim okolnostima i kritičnom stanju pacijentkinje i ja bih postupila isto. Ne bih nastavila LMWH. Svaka čast na ishodu, izuzetno edukativan prikaz!
Inicijalna odluka da se indikuje medikamentni tretman je bila potpuno racionalna obzirom na prisutan protok i regresiju promena. U nastavku vidimo da je SCAD nepredvidljiva i puna iznenadjenja 😀. U nastavku je bilo jasno da je indikovana revaskularizacija, odlican zavrsni rezultat i oporavak kinetike Lk.
Sjajan prikaz!
Po mom misljenju, promisljene odluke u svim fazama dijagnostike lecenja i optimalan postupak sa pacijentom.
Rezultat: aborted infarction, potpuno ocuvana globalna i regionalna funkcija LK uz impresivan oporavak od postishemijskog stunning-a.
Ne bih nastavio LMWH…cini mi se da sam negde procitao da antikoagulantna terapija otezava spontano “zarastanje” spontane disekcije, odnosno napredovanje disekcionog hematoma, ali nisam siguran da se to odnosi i na uspesno stentirane spontane disekcije.
Draga Profesorka Apostolovic, dragi svi koji ste ucestvovali u zbrinjavanju ove pacijentkinje, hvala na prikazanom slucaju. Mislim da je impresivno kako se oporavila kinetika leve komore. Ono sto nama treba je sto vise ovakvih slucajeva i sticanje boljeg iskustva u njihovom lečenju. Izgleda sve više da mlade pacijentkinje sa manifestnom kliničkom slikom i simptomima ipak na kraju moraju da imaju PCI intrevenciju sa balonom ili plasiranjem stenta. Često dolazi do progresije SCAD za nekoliko sati, dana. Nisam pametna, ne verujem da je zbog terapije, mislim zbog tipa SCADa, lokalizacije…. A mi svakako pacijentima sa ovakvim ST promenama dajemo Ticagrelor u udarnoj dozi, pre sale, ne znajuci za nalaz. Kako to da predvoidimo? Kada otkrijemo da je SCAD, moramo da se dogovorimo, da odmah predjeno ma DAPT ali sa Clopidogrelom ili da ostavimo 1 antitrombocitni lek. Svakako budno praćenje u prvih, najmanje 10 dana je preporuka. Inače, naša pacijentkinja sa sličnom kliničkom slikom, tipom i lokalizacijom SCAD-a nije opravila kinetiku, i dalje ima tegobe u vidu zamaranja, tahikardiju, a proslo je skoro 6 meseci. Ona se komplikovala 4. dana i uradjena je samo POBA.
Draga Goco, možeš li da postaviš slučaj na platformu? Značilo bi nam da vidimo i prodiskutujemo svaki slučaj.
Odlican prikaz.Pravovremene odluke su Dale odlican rezultat. Bravoooo
Odlican prikaz i pravovremeno donešene odluke, prvo za nastavak med terapije a potom i stentiranje
Draga prof Apostolović
Zahvaljujemo Vam na ovako lepo iznetom i dokumentovanom slučaju SCAD. Ovo je ujedno i primer, kako se odgovorno i profesionalno, a pre svega ispravno donose kliničke odluke u najboljem interesu naših pacijenata.
Klinički odlično vođen slučaj i usklađenen sa GCP protokolom. Naravno čestitke i na odličnom angiografskom i kliničkom ishodu.
Pitanje 1. Ne verujem. Hipotetički je moguće, ali duboko verujem da je injekcija kontrasta u LM LCA mnogo više agresivna po pitanju progresije , nego DAPT.
Pitanje2. Logično vođeno, amda se i prvo distalna ( IVUS vođenja intervencija) sa potom proksimalnom implatnacijom stenta i potom u preklapanju između može razmotriti. Svakako da se tokom implantacije stenta ne daju dodatne injekcije kontrasta, već da se kada je god to moguće IVUS imidžingom optimizuje PCI.
Pitanje 3. LMWH mislim ,da osim u slučaju druge medicinske indikacije nije opravdana opcija.
Još jednom sve čestitke i samo napred!
Draga profesorka, dragi svi,
Zanimljiv slučaj, priznajem jako dilematozan. Jedino pitanje na koje nemam potpuno straight odgovor jeste, da li bih primenio let it be strategiju u početku? Argumenti da ne su što je jasno velika zona u ishemiji, i po EKG u i po kliničkoj prezentaciji, a i prema kasnijem UZ srca. A takođe, sama SCAD je, uslovno rečeno, dosta ograničena i pogodna za PCI tehnički gledano. Priznajem da sam pokušavao da rešim i beznadežnije arterije u sklopu primarne PCI. Tako da verovatno bih se, a i verovatno ću, ako se sretnem sa sličnim slučajem, odlučiti se za ad hoc PCI, uz polaznu premisu da mogu da je moguće optimalno uraditi implantaciju stentova.
U svakom slučaju, odličan rezultat na kraju, čestitke lekarskom timu, uz eho-poruku: oprezno sa to-je-samo-SCAD-ne-treba-dirati strategijom. Pozdrav svima!
Poštovana prof. Apostolović, draga Ceco,
Odličan slučaj i još jedan koji nas uči kako je SCAD nepredvidiv i kako može da progredira.
Mislim da DAPT i LMWH nije uzrok progresije SCAD. LMWH ne bih davao posle intervencije. Mislim kada bih se ja susreo sa ovakvim pacijentom i nalazom uz inicijalne EKG promene i pogotovo što je VF survivor, ja bih se tokom prve koronarografije odlučio za pPCI. U svakom slučaju odlično vođen slučaj, što pokazuje i oporavaka leve komore.
Pozdrav svima!
Poštovana Prof Apostolović,
Odličan slučaj! Slažem se da je ovo sled događaja u SCAD-u često nepredvidiv, svakako sve faze terapije su odrađene po protokolu, nakon prve intervencije zbog očuvanog TIMI protoka odluka o konzervativnom tretmanu, usled kliničkog pogoršanja ponovna koronarografija, sada TIMI 0 što iziskuje hitno reagovanje.
Tehnika implantacije podrazumeva upotrebu više kraćih stentova, sa preklapanjem kao i kod vas! Protokol je da se kraćim stentovima prvo protektira gornja ivica lezije i spreči širenje ka proksimalnom delu, potom protekcija distalne ivice pa stent po sredini.
Što se tiče terapije sigurno samo DAPT bez LMWH.
Da je slučaj dobro vođen i lečen govori i ehokardiografski nalaz sa potpuno očuvanom kinetikom.
Draga Ceco,
kao što su svi složili, odlično vođen slučaj i krajnji rezultat. Slažem se da nema dileme oko antitrombotične th ali ne isključujem scenarijo da nekog ,,povuče,, na inicijalni stenting.
Draga profesorka, draga Ceco,
Zaista femomenalan prikaz, hvala na trudu da podelite sa svima nama kako bismo bili “pametniji” kada se ponovo suočimo sa sličnim situacijama.
Inicijalna angiografija bez dileme za SCAD. Slažem se sa odlukom za konzervativni tretman. Da li je DAPT doprinela širenju disekcije? Sigurna sam da nije. Ne znam da li ćete se složiti, ali u akutnoj fazi mislim da je ključno obezboliti pacijenta, dati morfijum, kao i visoke doze BB kako bismo minimizirali doprinos simpatikusa i progresiju disekcije. Naravno ukoliko imam pacijenta sa “ongoing” ishemijom, perzistentnom ST elevacijom, pristupila bih PCI. Što se tiče tehnike implantacije, odlučila bih se za jedan dugački stent ukoliko može da pokrije čitavu disekciju i ukoliko ga imamo na raspolaganju (najduži koji mi imamo je 38mm, ali postoji i 48 mm). U suprotnom, kako su kolege navele.
I treće pitanje, samo DAPT.
Hvala još jednom!
Profesorka, odlican slucaj, i sjajan rezultat na kraju.
Slozio bih se sa Zlatkom, pogotovo kad bih video ovako dobre “landing zone” za potencijalno stentiranje, bez sumnje bih se odlucio za ad hoc PCI, ne bih odoleo 🙂
Srdacan pozdrav
Lending zone stvarno izgledaju lepo, ali je isto tesko predvidljivo kako bi doslo do distribucije hematoma nakon implantacije stenta i kako bi nakon toga izgledale. Slazem se da na prvi pogled izgleda primamljivo 😀
Drage kolege, koliko ima entuzijazma u vama i otvorene ljubavi prema ovom poslu.
Šaljem vam epilog slučaja: MSCT nakon 60 dana od akutnog događaja. Nema vidljive disekcije, ali ja bih opet verovala OCTu (koji je pac odbila)
1. Smatram da je ovaj slučaj rešen dobro ali jedan od razloga je i brzina kojom je pacijentkinja došla, unutar 10 do 15 min od bola.
2. Pacijentkinja gracilna, oko 50 kg. Sasvim različito od postpartalnih pacijentkinja, za koje ćemo videti iz registra, ali izgleda da značajno gore prodju i da je mehanizam drugačiji (hormoni?)
Hvala još jednom na svim komentarima!!!
Drage kolege, koliko ima entuzijazma u vama i otvorene ljubavi prema ovom poslu.
Šaljem vam epilog slučaja: MSCT nakon 60 dana od akutnog događaja. Nema vidljive disekcije, ali ja bih opet verovala OCTu (koji je pac odbila)
1. Smatram da je ovaj slučaj rešen dobro ali jedan od razloga je i brzina kojom je pacijentkinja došla, unutar 10 do 15 min od bola.
2. Pacijentkinja gracilna, oko 50 kg. Sasvim različito od postpartalnih pacijentkinja, za koje ćemo videti iz registra, ali izgleda da značajno gore prodju i da je mehanizam drugačiji (hormoni?)
Hvala još jednom na svim komentarima!!!
Lep instruktivan prikaz. Bravo. DAPT je svakako mogao da doprinese datoj evoluciji koronarne lezije, ali s’obzirom na postojanje faktora rizika za KVB bez obzira na mlađe životn dob bolesnice, lako je sada pametovati pa reći da se možda mogao sačekati angiografski nalaz.
Poenta ovakvih prikaza je da nešto naučimo.
Teško je odupreti se davno opisanom, a potom i kritikovanom “okulostenotičnom refleksu”, koji se pre svega odnosio na uverenje da svaku stenozu koju vidimo treba i da lečimo, iako dokazi često govore suprotno. U ovakvim situacijama, kada imamo mlade pacijente sa verovatnim SCAD-om, pod uslovom da je TIMI protok III i pod uslovom da nemaju “ongoing” ishemiju, moramo razmišljati šta je bolje za datog pacijenta. Verujem da bi joj bilo bolje da je prošla bez 3 stenta! Samo je pitanje kako prevenirati progresiju SCAD-a do okluzije. Tu mislim da značajnu ulogu igraju bed rest, narkoanalgetik, BB… Jer, ako ćemo svaku suspektnu SCAD lečiti stentom, onda nismo mnogo postigli…
Dragi svi,
ne zaboravite na predhodni slučaj gde samo jednim dodirom katetera dolazi do disekcije sve tri koronarne arterije
Ipak da se držimo pravila: očuvan protok u SCADu, konzervativni tretman. Praćenje pacijenta bar 7 dana.
Uz BB . Ako treba i sedativ
Ovo je interesentan slučaj koji se može pojaviti svakome u sali. Obzirom na regresiju simptoma i EKG promena i ja bih se inicijalno odlučio za konzervativan pristup. Verovatno u premedikaciji pre prve koronarografije ne bih dao LMWH, a nakon odluke za konzervativni pristup ne bih ga ni nastavljao dalje (kao ni nakon druge intervencije – PCI), već bih se držao klasičnih indikacija za nju ukoliko ih ima (AFib, tromb u LK…); a posebno što aterotromboza nije u osnovi ovog stanja (mada ne isključujem da lezija sa TIMI 0 ima i odredjenu trombotičnu komponentu). Šta bih možda dodatno uradio? Iako je angiografska slika tipična za SCAD možda bih se odlučio za IVUS (pre nego za OCT gde mislim da bi bilo problematično ispiranje krvi na mestu tesne stenoze koja bi se kateterom verovatno potpuno okludirala). Konačno, IVUS bi nam pomogao i tokom PCI za procenu dijametra stentova i rezultata intervencije jer je ovo prilično velika LAD koja prelazi na donji zig preko srčanog vrha. Konačno, možda bih tokom druge intervencije pokušao da fenestriram endotel (recimo cutting balon…) pa ukoliko bih dobio prihvatljiv rezultat možda bih dao još jednu “šansu” za spontano zalečenje, ali uz obavezni angiografski follow up. U svakom slučaju, najvažniji je konačni rezultat, a to je oporavak LK, što potvrđuje da je odabrana strategija dala željeni rezultat.
Vrlo interesantno razmišljanje o izbori IVUS/OCT? Hvala ti Milane.
Poštovana prof. Apostolović, draga Ceco,
Odličan slučaj, SCAD je nepredvidiv i može da progredira.
Obzirom na inicijalni EKG i pogotovo što je VF survivor, ja bih se verovatno tokom prve koronarografije odlučio za pPCI/ idelano uz IVUS/ . U svakom slučaju odlično vođen slučaj, što pokazuje i oporavak leve komore!
Samo DAPT, mada ne mislim da su DAPT i heparin doveli do progresije.
Pozdrav svima!
Draga Ceco, mnogo mi se sviđa ova tvoja inicijativa i način na koji to radiš.
1. Mislim da je spontana progresija SCAD. LMWH ne dajem u sali za kateterizacije, a pogotovo ne bih dao mladoj ženi za STEMI. UFH za sve pacijente osim za one koji su već na LMWH ili na NOAC ili OAC. Sto se tiče DAPT, ako sam dao Tikagrelor, prešao bih sledećeg dana na klopidogrel.
2. Tehnika je standardna kod okluzije, prediltacija malim balonom da se uspostavi protok i vide margine disekcije i onda stent preko distalne margine 5-10 mm, čak se kaže i 10 mm, isto tako preko prox margine i treći stent u sredini ako iva dva ne pokriju celu disekciju. Ti kažeš tip IV, ali ko bi posumnjao na SCAD da je video samo ovaj angiogram sa okluzijom? U osnovi to je tip IIa sa intramuralnim hematomom, i fenestracija sa cutting balonom i eventualnim stentom ima smisla.
3. LMWH kod LMWH naive pacijenata ne dajem pa i ne nastavljam.
Hvala ti i nadam se da ćeš istrajati u ovoj tvojoj inicijativi.
Dejan