Žena 35 godina: kakva je vaša dijagnoza MINOCA/myocarditis/SCAD…???

Bolesnica 35 godina, 4.7.2020. primljena u ZC Zaječar iz bolnice u Negotinu zbog sumnje na AKS. Bol u grudima u toku noći koji je probudio iz sna i širi se u levu ruku.

Lična anamneza: leči se od steriliteta duži niz godina. Negira druge hronične bolesti.

U lab analizama: hs-Troponin T: 1487

Pulmo: normalan disajni šum. Cor: akcija ritmična, tonovi jasni, bez dodatnih tonova i šumova. TA:140/80 mmHg, Fr:80/min.

Pri prijemu bez bola u grudima.

EKG pri prijemu:

EHO srca: Ao: 2,8, LP: 3,8, LK: 5,6/3,5, EF: 63%, blago dilatirane šupljine sa EF:66%, bez segmentih ispada u kinetici, SPDK: 30mmHg. Perikard hiperehogen lako raslojen do 2,5mm ispred donjeg zida

Koronarografija:

U daljem toku hospitalizacije bolesnica bez bolova u grudima, hemodinamski stabilna.

U lab analizama se registruje peak hs-troponina T od 4000.

Elektrokardiografski evolucija anterolateralno:

Bolesnica je otpuštena na kućno lečenje sa terapijom: Cardiopirin 75mg, Vivace 5mg, Tensec 5mg, Rosuvas 20mg.

Otpusna dijagnoza Myocarditis acuta.

Autor: Prim Dr sc med Vladimir Mitov, FACC, KC Zaječar

Da li vidite neku promenu na angiogramu?
Šta mislite o faktorima rizika pacijentkinje?
Koja bi bila Vaša dopunska dijagnostika?
Da li biste je otpustili sa ovom terapijom?

Komentari

Mila Kovačević 26/07/2022 at 11:57 (Edit)

Hvala kolegama iz Zaječara na interesantnom prikazu. Ako uzmemo u obzir godine života, pol, kao i da se pacijentkinja leči od steriliteta, prva pomisao bi mogla biti SCAD. Takođe, gledajući nalaz koronarografije, možemo reći da postoje iregularnosti lumena distalne LAD, a pre svega snažne D1 (dual LAD) koje liče na SCAD tip 3 (naročito lezija na D1 ispod bifurkacije) koje opet idu u prilog SCAD. Sa druge strane, sličan nalaz bi mogao da se vidi i u vazospastičnoj angini, pa bi kod ovakvog nalaza koronarografije uvek trebalo dati i NTG da vidimo odgovor i bar isključimo vazospazam. Dalje, u periodu praćenja, nakon 3 dana imamo još ubedljivije EKG promene (pretpostavljam u odsustvu anginoznih tegoba), zbog čega bi bilo interesantno videti kontrolni ECHO, da li ima nekih ispada segmentne kinetike ili eventualno GLS ukoliko ima mogućnosti. Što se tiče dif. dijagnoze, SCAD tip 3 bi bila prva dijagnoza. Za vazospastičnu anginu morali bismo uraditi acetilholinski test koji nemamo, a za miokarditis obavezno MRI kako ne bismo “etiketirali” pacijentkinju sa dijagnozom prebolelog miokarditisa, a u pitanju je bila SCAD, iako nijedna od navedenih dijagnoza ne ide u prilog pacijentkinji koja planira trudnoću. Što se terapije tiče, opredelila bih se ASA, statin i BB.
Još jednom hvala za interesantne slučajeve koji nas teraju na malo više razmišljanja i podstiču da unapredimo svoj rad.

Srdačan pozdrav
Vladimir Mitov 26/07/2022 at 20:15 (Edit)

Drage kolege,
Zahvalio bih Prof Apostolović što nam je omogućila prikaz slučaja, sa vašom diskusijom, na sada već establiširanom mestu, upravo za ovakve situacije i slučajeve! Nakon prve hospitalizacije i koronarografije zbog godina starosti i pola bili smo skoro sigurni da se radi o SCAD-u ali na angiografiji nismo videli promene koje bi to potvrdile, osim preomena na LAD koje je Mila već opisala, a nama tada nisu delovale tako značajne. S obzirom da smo imali značajni skok trponina, bez ehokardiografsken potvrde i KB i miokarditisa, izabrali smo dijagnozu miokarditisa kao kompromis koji bi potvrdio ukazao na leziju miokarda koja je svakako laboratorijski verifikovana, a nismo imali jasne kriterijume nizašta. Upravo pitanje koje je Prof Apostolović postavila MINOCA/MIOKARDITIS/SCAD je bila naša dilema? Naravno, prikaz i cela priča ima nastavak.
Ivan Ilic 29/07/2022 at 12:01 (Edit)

Poštovani,
Hvala kolegama iz Zaječara što su publikovali ovako interesantan slučaj. Pre svega bih voleo više da znam o prethodnim faktorima rizika za aterosklerozu i to numerički nivoi lipida, glikemije, HbA1C kao i terapiji koju je dobijala za lečenje steriliteta.
Iako lezije na sistemu leve koronarne arterije podsećaju na SCAD bez intravaskularnog imaging-a je teško isključiti spazam i aterosklerozu. Promene zahvataju veliku D granu (slažem se sa Milom za double LAD anatomiju) što odgovara i elektrokardiografskim promenama na inicijalnom EKG zapisu. Kontrolni EKG odgovara evolutivnim promenama infarkta. ali to ne može opredeliti u pravcu SCAD vs MINOCA .
Što se tiče terapije obzirom da nemamo pouzdanu Dg SCAD-a i da sumnjamo na tip 3 SCAD mišljenja sam da nema prepreke za DAPT (tip II je povezan sa povišenom incidencijom MACE uz DAPT Cerrato E DISCO registry Eur Heart J 2021). Ovome u prilog i ne baš normalan izgled LAD.
Hvala na prilici da komentarišem ovaj slučaj!

Dario Jelić 01/08/2022 at 19:03 (Edit)

Poštovani,
Hvala na komentaru ovog interesantnog slučaja.
U laboratorijskim analizama na prijemu: Holesterol 5.7 mmol/l, Trigliceridi 1.8mmol/l. Kontrolna laboratorija (3 dana kasnije): Holesterol 4.0 mmol/l, Trigliceridi 1.1 mmol/l, HDL 0.7 mmol/l, LDL 2.8 mmol/l, HgA1c 5.6%.

Svetlana Apostolović 01/08/2022 at 13:04 (Edit)

Poštovane kolege,
pacijentkinja nije imala klasične faktore rizika.
Naravno da se izdvaja kao ,,upozorenje,, to što je lečila sterilitet i primala hormonsku terapiju.
Većina interventnih kardiologa bi napisala kao zaključak, da nema značajnih sušenja na epikardnim arterijama i da je potreban nastavak medikamentne terapije.
Drago mi je da smo izoštrili čula kada je u pitanju SCAD, te da o njemu razmišljamo.
Promene na Dg grani i kratkom segmentu LAD, koje imaju glatke ivice i imaju karakter ,,tubularnog,, suženja, mogu da odgovaraju i SCADu ali možda i spazmu.
Odgovor može da nam da jedino IV imaging, posebno kada je terapijski pristup u pitanju.
Smatrama da prikazana pacijentkinja ima MINOCA Dg, da nema elemenata za miokarditis. Ali, pošto nemamo ehokardiografski potvrđene regionalne ispade kontraktiliteta, u postavljanju dijagnoze (pored IV imaginga)
pomogla bi magnetna rezonanca srca. MR bi dala odgovor da li se radi o nekrozi miokarda (MINOCA) ili Dif dg edemu miokarda (Myocarditis).
Zahvaljujem neizmerno ekipi iz Zaječara što je podelila ovaj slučaj sa nama. Uskoro sledi drugi deo slučaja.
Bojan 03/08/2022 at 14:46 (Edit)

Hvala kolegama iz Zaječara na zanimljivom prikazu.
Gledano angiografski postoji lezija Dg ali lezija LAD nakon koje je i protok usporen. Ekg evolucija takodje ide u tom pravcu (LAD) . Imidzing sigurno daje odgovor na pitanje, ali takodje nosi i rizik za propagaciju disekcije, tako da sigurno nije jednostavna odluka sta raditi…

04August2022

Drugi deo

Bolesnica je 24.06.2021. godine ponovno primjena iz bolnice u Negotinu u ZC Zaječar zbog sumnje na STEMI prednjeg zida. Bol u grudima koji traje poslednja 2h i širi se u levu ruku.
U Negotinu Troponin:12525 pg/ml
Pulmo: normalan disajni šum.
Cor: akcija ritmična, tonovi jasni, bez dodatnih tonova i šumova. TA:120/80 mmHg, Fr:80/min.

EKG:

EHO srca: Aorta 2,9, LP: 3,7, LK: 5,5/4,3, EF: 50%, hipokinezija vrha i apikalnog segmenta septuma, SPDK: 22mmHg. Perikard bez raslojavanja.

Koronarografija:

U daljem toku hospitalizacije bolesnica je bolova u grudima. Hemodinamski stabilna.

EKG na otpustu:

Terapija na otpustu: ASA 100mg, Clopidogrel 75mg, Bisoprolol 7,5mg, Amlodipin 5mg, Rosuvastatin 40mg

Dijagnoza na otpustu: MINOCA u čijoj osnovi je SCAD

Da li mislite da je ovo SCAD?
Da li biste ušli u proceduru sa cutting balonom?
Da li bi konzervativno lečenje podrazumevalo samo jedan antitrombocitni lek?

Dana 26.08.2021 urađena je rekoronarografija.

Komentari

1. Svetlana Apostolović says:
  
  07/08/2022 at 09:04 (Edit)
  
  Drage kolege,
  vreme je najbolji učitelj. Kolege iz Zaječara su nam poslale i novi akutni koronarni događaj kod pacijentkinje, gde vidimo ,,dinamiku promena,, na LAD i Dg grani. Sada je jasnije da se radi o SCADu.
  Mislim da ovaj slučaj treba lečiti konzervativno, s obzirom na anatomiju LAD i kliničku prezentaciju AKS/SCAD.
  Sada već više znamo o DATT i trebalo bi ostaviti jedan antitrombocitni lek, kao i isključiti antikoagulantnu terapiju kada postavimo Dg SCAD.
  Zamoliću Darija da postavi i kontrolnu koronarografiju, nakon 3 meseca!

1. Mila Kovačević says:
  
  07/08/2022 at 10:43 (Edit)
  
  Da, sada je definitivno jasno da je u pitanju bila SCAD, odnosno da je ovo rekurentna SCAD. Nastaviti sa OMT, DAPT i obavezno BB koji jedino dokazano smanjuje rizik od rekurentne SCAD. Odličan prikaz! Videćemo i nalaz kontrolne koronarografije. Hvala kolegama iz Zaječara!
  Srdačan pozdrav,
  Mila

1. Svetlana Apostolović says:
  
  07/08/2022 at 23:19 (Edit)
  
  Možete pogledati i kontrolnu koronarografiju i uporediti snimke, IZNAD KOMENTARA.
  Hvala i Dariju koji maestralno obavlja, za sada tehnički posao!

1. Bojan says:
  
  08/08/2022 at 08:21 (Edit)
  
  Nakon svega, jasno je da u pitanju SCAD sa progresijom u odnosu na prvu koronarografiju. Licno bih se takodje odlucio za konzervativni pristup.

1. Aleksandra Djokovic says:
  
  08/08/2022 at 16:32 (Edit)
  
  Drage kolege,
  Veliki pozdrav i odličan prikaz za sve nas. Ako sala nema mogućnosti za IVUS ili OCT (ili se na SCAD i ne misli ) onda vreme naravno da odgovor. Mene sada interesuje koje je objašnjenje rekurentnog SCAD-a kod ove mlade žene koja se leči od steriliteta? Da li je urađena neka dopunska dijagnostika u tom pravcu?

Svetlana Apostolović says:

09/08/2022 at 11:39 (Edit)

Draga Aleksandra,
nije rađena dopunska dijagnostika.
Da li ti predlažeš nešto????

18August2022

Treći deo

Kontrolni EHO srca i ERGO test urađeni nakon dve godine.

EHO: Globalna i regionalna kontraktilna funkcija leve komore su očuvene

ERGO test:
U miru:

Tokom testa:

Oporavak:

Da li je bezbedno pacijentu sa istorijom SCAD raditi ERGO test?

One Reply to “Žena 35 godina: kakva je vaša dijagnoza MINOCA/myocarditis/SCAD…???”

Svetlana Apostolović says: 21/08/2022 at 09:18

Drage kolege, još jednom neizmerno zahvaljujem kolegama iz Zaječara što su nam zaokružili slučaj, nakon 2 godine praćenja.
Kako tumačite ovo aplatiranje T talasa nakon testa?
Šta mislite, kada bi bilo bezbedno raditi ERGO test?
Koliko opterećenje možemo preporučiti pacijentima nakon SCADa.?

Serbian conference on interventional cardiology

Žena 35 godina: kakva je vaša dijagnoza MINOCA/myocarditis/SCAD…???

Komentari

Drugi deo

Komentari

Treći deo

One Reply to “Žena 35 godina: kakva je vaša dijagnoza MINOCA/myocarditis/SCAD…???”

Leave a Reply Cancel reply