SCAD Case 3

Pacijentkinja 43 godine

Bol u grudima po tipu stezanja, sa propagacijom u levo rame, koji se javio u miru 2h pre prijema na IKVB “Dedinje”
Lična anamneza; Hipertoničar, TA dobro regulisana propisanom terapijom. Pozitivna porodična anamneza na KVB, pušač.

Na prijemu kardiopulmonalno kompenzovana, navodi bol u grudima umerenog intenziteta
TA: 155/100mmHg

U laboratorijskim analizama: CK 85, CKMB 19, hsTn 215 / nakon 6h: CK 1609, CKMB 177, hsTn 51548

EKG:

EHO srca:

LK normalnih dimenzija, sa akinezom apeksa i apikalnih segmenata svih zidova, EF LK 35-40%

Nalaz koronarografije:

Da li mislite da je ovo SCAD?

Koji tip SCAD-a?

Da li biste uradili POBA-u cutting balonom?

Da li biste uradili PCI sa implantacijom DES?

Komentari

9 Replies to “SCAD Case 3, part 1”

1. Nikola says:
  
  29/03/2022 at 12:33 (Edit)
  
  Kao i obično u ovakvim slučajevima nema jednoznačno ispravnog rešenja. I konzervativni i agresivni interventni pristup mogu, a ne moraju da se ispostave kao uspešan izbor. Čini mi se da ovo apsolutno jeste SCAD i to tip E. U prognostičkom smislu bi bilo dobro da se vidi desna koronarna arterija, kao i odloženi frejmovi leve koji bi prikazali dokle zapravo ide sama LAD. Kako je konzervativni pristup manje više jasan ukoliko se za njega opredelimo, ostaju pitanja u vezi interventnog pristupa. Prvo je izbog žice i njen bezebedan prolaz kroz pravi lumen po svaku cenu. Sledeće pitanje je, naravno, i šta ćemo sad? Intravaskularni imidžing , malo je pretesno i relativno udaljeno…svakako ako se mora, IVUS bi bio bezbedniji. Potom, Cutting balon je odličan izbor za pražnjenje intramuralnog hematoma ali je konstruktivno nezgrapan i rigidan, a ovde je zahtev priličan, dupli S…nisam siguran koliko je izvodljivo, a, ako se bude preagresivan na ovakvom terenu to je ogroman rizik. Sa druge strane, sve može da prodje najbolje uključujući prolaz žice, predilataciju i stentiranje, bez propagacije u DG, proksimalno ili distalno…
  Klinički gledano, dva sata od početka bolova, jak porast enzima, EHO…stratifikacija rizika je neophodna. Verujem da je uzevši sve u obzir promptna intervencija manji rizik od čekanja.
  1. Ivan says:
    
    30/03/2022 at 00:26 (Edit)
    
    Hvala Vam na komentaru koji odlično analizira sve potencijalne opcije. Slično smo razmišljali i mi. “Cutting” balon je izgledao kao potencijalno dobra opcija ali jednostavno nema dovoljno iskustva sa istim, lezija je distalno, a balon ima karakteristike stenta što se tiče prolaska kroz krvni sud. Pokušali smo sa OCT-om ali kateter trombozira lumen i izazvali smo VF. Nastavak sledi…

1. Svetlana Apostolović says:
  
  29/03/2022 at 12:38 (Edit)
  
  Naglo suženje lumena, sa glatkim ivicama budi sumnju na SCAD. Kada je tip SCADa u pitanju ima mešoviti izgled 2,3 i 4 tipa.
  Tip 2 : angiografski dugačko suženje sa glatkim ivicama koje ukazuje na postojanje intramuralnog hematoma.
  Tip 3 : angiografski nalaz sličan aterosklerotskim promenama, te je za preciznu dijagnozu potreban intrakoronarni imidžing.
  Tip 4 (tip 4): totalna okluzija na terenu spontane diskecije.
  Slučaj je vrlo intrigantan, naročito sa gledišta odluke o perkutanoj intervenciji.
  Što se tiče upotrebe cutting balona, nemam iskustvo i ne znam da li STVARNO ima efekta u dreniranju hematoma!
  Postavljam sebi pitanje šta kompromituje protok ispod suženja izazvanog SCADom: da li je tromb ili novi scad_
  1. Svetlana Apostolović says:
    
    29/03/2022 at 13:26 (Edit)
    
    Greška, napisala sam tromb a mislim na hematom!
    
    S obzirom da je protok kompromitovan, ja bih pokušala plasiranje meke, radne žice. Ako sam u dobrom lumenu, stentirala bih prvo proksimalni segment disekcije (u cilju čuvanja odstupa), a zatim distalni, kada očekujem i dobijanje protoka.
    Kao što kaže Jagić, imaging pre intervencije je rizik. Ali nakon intervencije bi OCT/IVUS dali značajnu informaciju o rezidualnoj disekciji .
    1. Ivan Ilić says:
      
      04/04/2022 at 19:47 (Edit)
      
      Hvala na komentaru Profesorka! Zato smo i uradili OCT nakon stenta sa idejom da isključimo disekciju na marginama stenta i da verifikujemo eventualno postojanje i širenje hematoma. Mislim da “imaging” nakon stenta u SCAD-u ima višestruke koristi u smislu potvrde dijagnoze, evaluacije rezultata intervencije i detekcije komplikacija i treba da bude mandatoran u tom trenutku ukoliko ga nije bilo moguće uraditi pre intervencije. Rizik od OCT, IVUS svakako je daleko ispod koristi od dobijenih informacija, po mom mišljenju.

1. Vladimir Mitov says:
  
  30/03/2022 at 22:33 (Edit)
  
  Žana, 43 godine stara, neobično za KB i ide u prilog SCAD kao i sam izgled lezije. Međutim, bol u grudima, ST elevacije, potizivni tropnonini, ehokardiografski poremećaj kinetike do akinetije, sa angiografskom slikom kompromitacije do gubitka protoka, postupati kao prema bilo kom pacijentu sa STEMI.
  1. Ivan says:
    
    04/04/2022 at 19:43 (Edit)
    
    Hvala na komentaru Vlado! Tako smo i razmišljali naročito kad nismo mogli da plasiramo OCT kateter koji bi bio jasna potvrda dijagnoze SCAD-a. Ovako, odlučili smo se za stent.

Mila says:

01/04/2022 at 18:18 (Edit)

Nisam odmah videla slučaj na platformi pa se izvinjavam na kasnom komentaru, tako da ću prvo komentarisati rezultat. Postavlja se pitanje šta će se desiti nakon resorpcije hematoma koji se jasno vidi na OCT, da li uraditi rekoronarografiju sa OCT-om za 2 meseca zbog moguće kasne malapozicije stenta?

Što se tiče samog slučaja, imajući u vidu EKG, ECHO i koronarografiju, definitivno moramo uspostaviti TIMI III protok, kao kod svakog STEMI pacijenta. Ne možemo unapred govoriti o definitivnim koracima jer se komplikacija može desiti na svakom koraku, počevši od “wiring”‘-a. Pod uslovom da je bio adekvatan “wiring”, možemo ići ili sa predilatacijom (“cutting” balon u cilju evakuacije hematoma), ili sa direktnim stentiranjem (ukoliko je moguće bolje jedan dugački stent). Ukoliko raspoložemo IVUS/OCT mogu biti od velike koristi, svaka na svoj način i određenoj situaciji.
1. Ivan says:
  
  04/04/2022 at 19:42 (Edit)
  
  Mila hvala na komentaru, slično smo razmišljali i mi. Hteli smo “cutting” balon ali trenutno dostupan u sali je bio dimenzije 3.0 mm što mi je preveliko i rizično za intervenciju. Pokušali smo OCT radi definitivne vizualizacije, ali na plasiranje OCT katetera, uprkos prethodnoj predilataciji “undersized” SC balonom imali smo okluziju arterije i VF. Stoga smo se odlučili za duži stent koji bi pokrio leziju i hematom.
  Ideja mi je bila da ne udjem u bifurkaciju jer to nosi rizik od kompromitacije D grane što sam hteo da izbegnem . Rizik od širenja hematoma mislim da smo izbegli izborom stenta koji je primeren veličini arterije i umerenoj inflaciji.
  Mislim da je ideja rekoronarografije višestruko korisna.