Prvi deo slučaja možete pogledati OVDE
Urađena je PCI LAD.
Inicijalno nije bilo moguće uraditi OCT uprkos predilataciji mediodistalne LAD
Nakon implantacije DES urađen OCT med-dist LAD, dobra ekspanzija stenta.
Utisak prisutnog hematoma u mediji kao posledica spontane disekcije i uzroka STEMI.
Autori: Dr Ivan Ilić, dr Dragana Radoičić, dr Stefan Timčić, IKVB Dedinje
Čestitke autorima prikaza i operatorima na uspešno rešenom slučaju SCAD-a koji je nedvosmisleno zahtevao PCI tretman. S obzirom na izazove sa PCI lezija SCAD-om, postoji nekoliko opštih preporuka za poboljšanje ishoda.
Prvo, s obzirom na rizik od nepotpune apozicije stenta nakon resorpcije IMH, preporučuje se upotrebu OCT-a za samo vođenje procedure. OCT omogućava pre svega odabir odgovarajuće veličine (dijametra i dužine) stenta i smanjuje rizik od malapozicije u slučaju malog dijametra kao i rizik od nepotpunog pokrivanja cele dužine ciljanog segmenta. Na žalost, kako su autori i konstatovali, to nije uvek moguće uraditi usled samih lokalnih oklonosti tj. same anatomije i karakteristika lezije. Na sreću, OCT dijagnostiku je najčešće moguće i preporučljivo uraditi nakon PCI radi optimizacije rezultata, kako bi se osigurala optimalna pozicija i ekspanzija stenta u odnosu na leziju isključivanjem značajne akutne malapozicije i rezidualnih diskecija izvan granica pokrivenih stentom. Upravo na ovom slučaju može se uočiti, da je upotrebom dovoljne, uslovno rečeno, veće dužine stenta moguće u potpunosti pokriti ulazno i/ili izlazno mesto disekcije. Iako učinjena intencijom, kompresija IMH stentom često ne biva potpuna,te se i u ovom slučaju mogu videti homogena polja rasvetljenja izvan granice stenta, a za koje je poznato da usled resorpcije nose rizik od kasnije malapozicije stenta bez adekvatne re-epitalizacije.
Drugo, uvek nakon PCI treba (bar) razmotriti ponavljanje OCT dijagnostike u sklopu angiografskog praćenja bolesnika, pogotovo simptomatskih, a obavezno pre prestanka DAPT-a, kako bi se isključila značajna malapozicija i/ili optimizovala ekspanzija stenta ako je potrebno. Iako kontroverzao, dugoročna primena DAPT se često preporučuje u slučajevima značajne kasno stečene malapozicije stenta uočenih tokom praćenja. Potrebne su dalje studije da bi se definisale indikacije za dugotrajnu DAPT terapiju samo na osnovu nalaza OCT.
Upravo iz ovih razloga, a sa ciljem izbegavanja fenomena kasne malapozicije stenta, ukoliko se odlučimo za PCI, trebalo bi razmotriti prethodnu upotrebu balona za sečenje radi preimplantacione evakuacije IMH, a takođe i plasiranje biorazgradivih ili samoproširujućih (eng. self-expanding) stentova.
Zlatko hvala na detaljnoj i veoma kvalitetnoj analizi našeg slučaja. Trudili smo se da primenimo sve što si predložio. Slažem se da treba planirati ponovnu koronarografiju nakon odredjenog perioda radi vizualizacije implantiranog stenta i razmatranja potrebe za produžetkom DAPT.
Sve čestitke za uspešno rešen slučaj ACS izazvan SCADom.
Zamoliću za odgovore na par pitanja:
1. Kako tumačite suženje LM distalno, koje se vidi samo na jednoj projekciji u prvom delu slučaja
2 Zašto mislite da OCT ,,nije,, prošao leziju pre PCI?
3. Da li ste mišljenja da u distalnom segmentu LAD, ispod donje ivice stenta, ima hematoma koji neznačajno sužava arteriju?
4, Ukoliko biste na kontrolnom OCTu našli da se linija disekcije širi van ivica stenta, da li bi išli na pokrivanje istih ?
Hvala na pitanjima poštovana Profesorka!
1. U jednog projekciji se vidi suženje do 30% na LM, mišljenja smo da je posledica spazma. Na kontrolnim snimcima uz davanje Ntg i.c. to suženje se ne vidi. Moguće da to govori o početnoj aterosklerozi koronarnih arterija.
2. Postoji kompromitacija lumena hematomom koji se pogoršava dodatnim davanjem kontrasta i možda spazmom, smatram da to mogu biti razlozi da se ne može uraditi OCT snimanje. Verovatno IVUS kateter ne bi imao ovaj problem ali je vizualizacija IVUS-om u SCAD značajno lošija.
3. Na poslednjim snimcima ne izgleda tako, protok je normalizovan, verovatno postoji širenje hematoma, što se vidi na kontrolnom OCT-u pre i nakon stenta ali sam mišljenja da nije u pitanju značajno suženje.
4. U slučaju verifikovane disekcije na OCT-u, primenio bih MLD MAX kriterijume (u nedostatku boljih) za stentiranje disekcije, (više od 90stepeni i zahvaćenost do medije). U slučaju da disekcija postoji a ne ispunjava kriterijume za stent, razmotrio bih rekoronarografiju za 48h.