Muškarac starosti 35 godine dovežen je od strane SHMP zbog jakog ponavljajućeg bola u grudima.
Prethodno veče abuzus alkoholom i konzumirao veću količinu energetskih pića i duvana.
Negira druge komorbiditete.
FR: Pušač.
Po dolasku u prijemnu ambulantu negira tegobe.
EKG:
U laboratorijskim ananlizama CK-MB i hs-Troponin I u ref. granicama.
Tokom opservacije ponovo se razvija jak bol u grudima.
Kontrolni EKG:
Ordinirana DAPT – ASA + Ticagrelor 180 mg.
Indikovana urgentna koronarografija.
Koronarografija:
OCT:
Da li biste stentirali ovu SCAD?
PCI:
Urađena je modifikacija lezije balonom Scoroflex 3.0x15mm na 8atm.
Implantiran je DES 2,5x28mm a potom su urađene postdilatacije NC balonima 3.0 i 3.5x12mm na maksimalno 20atm.
OCT nakon PCI:
Autor: Prof. Dr Milovan Petrović, Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica
Da li mislite da se na OCTu vidi optimalno postavljen stent?
Da li je iznad stenta stenoza značajna?
Obzirom da se radi o distalnom RI sa prisutnim protokom opredelio bih se za konzervantivni pristup. Apozicija stratova stenta na OCT optimalna…
Iskrene čestitke za prezentaciju ovog slučaja.
Smatram da je bilo potrebno nešto više od čistog znanja da bi se ovakav pacijent zadržao u bolnici nakon inicijalno normalnog EKG zapisa i laboratorijskih rezultata, iskrene čestitke na ovakvom razmišljanju.
Obzirom na inicijalnu prezentaciju i distalni SCAD na visokoj OM grani (RI) ideja da se “fenestrira” disekcija i omogući drenaža subintimalnog prostora mi se čini kao veoma dobra. Efekat ScoreFlex balona u ovoj situaciji mi nije poznat, a takodje dijametar 3.0mm je možda veliki, ali sve dosta podseća na situaciju u svim našim salama – nema “cutting” balona, a ono što postoji je dijametara 3.0 ili 3.5 što nije povoljno za distalni SCAD. Voleo bih da znam kako je izgledao angiogram nakon Scoreflex balona? Ako je postignut protok u arteriji uz prihvatljivu veličinu lumena možda je to bilo sasvim dovoljno.
Što se tiče implantiranog stenta njegova apozicija je OK ali ne mogu da procenim ekspanziju u distalnom segmentu i nema disekcije distalno od stenta. Medjutim, proksimalno od stenta postoji hematom u mediji, te mesto nastanka disekcije nije pokriveno, ali čini se da postoji komunikacija izmedju lumena i subintimalnog prostora u jednom frejmu na oko 2h poprečnog preseka tako da to može biti mesto drenaže te da zbog toga dodatni stentovi nisu implantirani.
Hvala na prezentaciji ovako interesantnog slučaja. Generalno bih pokušao da distalni SCAD lečim što konzervativnije u smislu implantacije stenta.
Mislim da ova grupa okupljena oko SCAD pacijenata može da izvrši pritisak na RFZO da se nabavljaju veće količine “cutting” balona savremenog dizajna.
Poštovani Ivane,
Slažem se sa tvojim komentarom i mi smo isto razmišlljali u smislu proksimalnog segmenta da je to hematom. Na žalost nemam snimak posle dilatacije Scoreflex balona. Videćete u nastavku kako je definitivno rešen slučaj.
Sve čestitke na slučaju. Privlači pažnju upotreba Scoreflex balona!
Poštovane kolege,
ja bih ovaj tip disekcije lečila konzervativno.
Ali, ovakvi slučajevi nam pomeraju granice u znanju, šta će se desiti kada duvate balon u disekciji…..čini mi se da se ipak malo hematom proširio proksimalno nakon toga.
Nakon komentara autora slučaja, Prof Milan Petrović, postavićememo folow up ovog slučaja
Poštovana prof. Apostolović,
Kao što znate tretman SCAD-a se još uvek kreće između konzervativnog i invazivnog. Kada je AKS u pitanju svi prvo razmišljamo da uspostavimo adekvatan protok i sve radimo u tom pravcu. Slažem se sa Vama da je možda s obzirom na lokalizaciju lezije trebalo pristupiti konzervativnom tretmanu. Upotreba “cutting” balona se i preporučuje u invazivnom tretmanu SCAD-a. Ali svi mi učimo kroz ovakve slučajeve, i verujem da ćemo zahvaljujući Vama na pokretanju ovog registra i platfrome svi mi doneti zaključak kako treba pristupiti tretmanu ovakvih pacijenata.
Odličan case. Moram priznati da bih se mozda odlučila za konzervativan pristup, ali samo ako bi se smanjio bol i ST elevacije. Imajmo u vidu da je ovo nestabilan pacijent. Ako bih radila PCI pokrila bih celu disekciju kao i hematom iznad stenta.
Međutim, ova ideja sa fenestracijom SCAD i drenažom hematoma je odlična. Svakako treba imati hrabrosti za ovako nešto, a kao što kaže Svetlana, ovakvi slučajevi nam pomeraju granice u znanju.
Svaka čast na ideji i rezultatu!
Poštovane kolege,
Teško je ne biti pristrasan kada kolege iz mog centra prikazuju slučaj, pogotovo Upravnik. 🙂
Slažem se da je odličan slučaj, odlično prezentovan i odlično rešen! Međutim, ne znam da li bih se odlučila za istu tehniku, od evaluacije do stentiranja. Prvo, da li je zbog distalnosti lezije i gracilne periferije visoke OM (RI), možda bolje upotrebiti IVUS umesto OCT, jer definitivno se disekcija proteže dosta distalno, čak i ispod mesta odakle počinje prvi OCT run što se vidi i na angiografiji, ali i na OCT longitudinalnom preseku. Drugo, da li upravo zbog te gracilne periferije tretirati konzervativno ili ići samo sa balon dilatacijom (ako je zadovoljavajući rezultat nakon Scoreflex balona) da ne bismo sa stentom završili u samoj disekciji ili pak kako je prezentovano sa DES. U poslednjem slučaju bih možda pokrila i proksimalni hematom… U svakom slučaju, veoma izazovan slučaj, dosta dilema, sigurno da ne bi bilo lako doneti odluku šta uraditi… kao što nije ni nakon ove distance i urađene procedure. Sve pohvale za odličan rezultat i za registar!!!
Srdačan pozdrav!